保険外負担一覧表
2026.01.06
| 保険外負担一覧表 （税込) 2026年1月5日～ | ||||||
| 項目 | 価格（円） | |||||
| 診断書 | 簡単なもの | 1500 | ||||
| 中程度のもの | 3300 | |||||
| やや複雑なもの | 5500 | |||||
| 複雑なもの | 11000 | |||||
| インフルエンザ診断書・出社許可証 | 一般 | 1500 | ||||
| インフルエンザ診断書・登校許可証 | 学生 | 1000 | ||||
| 保険会社発行の診断書・証明書 | 11000 | |||||
| 介護保険主治医意見書 | 市町村が負担 | |||||
| 特定疾患臨床調査個人票 | 4000 | |||||
| 身体障害者診断書・意見書 | 5500 | |||||
| 海外渡航用診断書 | 邦文 | 4400 | ||||
| 海外渡航用診断書 | 英文 | 6600 | ||||
| 職業診断書 | 理容・美容就業の届（皮膚・結核・XP） | 6600 | ||||
| ※麻薬・精神機能確認の必要な診断書は当院では記載しません。 | ||||||
| 予防接種 | インフルエンザワクチン | 1回 | 4000 | |||
| インフルエンザワクチン （市町村の補助対象者） | 1回 | 規定自己負担額 | ||||
| コロナワクチン | 1回 | 17000 | ||||
| コロナワクチン（市町村の補助対象者） | 1回 | 規定自己負担額 | ||||
| 他の予防接種は応談・要予約 | ||||||
| 健診 | 特定健診 | 規定自己負担額 | ||||
| 肝炎ウイルス | 規定自己負担額 | |||||
| 検診 | 胃がん検診・大腸癌検診 | 規定自己負担額 | ||||
| 前立腺がん（PSA） | 規定自己負担額 | |||||
| ※ 領収書は原則的に再発行いたしません。大切に保管して下さい。 | ||||||